Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерін дерекқорға қосу үшін өтінім*

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ-қа (филиалға) _____________________________________________________________________________
(қордың (филиалының) атауы және орналасқан жері)
_____________________________________________________________________________
(денсаулық сақтау субъектісінің атауы)
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерін дерекқорға қосу үшін
өтінім*
1. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерінің дерекқорына қосылуға үміткер заңды (жеке) тұлға туралы мәліметтер:
денсаулық сақтау субъектісінің заңды және пошталық мекенжайы, байланыс телефондары;
денсаулық сақтау субъектісінің банк деректемелері (ЖСН, БСН, ЖСК), денсаулық сақтау субъектісініе қызмет көрсететін банктің немесе оның филиалының толық атауы мен мекенжайы;
денсаулық сақтау субъектісі басшысының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
2. Мыналар (керегі көрсетілсін):
1) медициналық көрсетілетін қызметтерді сатып алу шарты бойынша ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық субъектісі (қызметтер беруші);
2) Қазақстан Республикасының азаматтық заңнамасына сәйкес шарттың негізінде медициналық көрсетілетін қызметтерді сатып алу шарты бойынша қызметтер берушінің міндеттемелерінің бір бөлігін көрсетуге үміткер бірлесіп орындаушы ретінде
медициналық көмектің мынадай:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________түрі(-лері) бойынша, ( денсаулық сақтау субъектісі/бірлесіп орындаушы көрсетуге үміткер медициналық көмектің түрі (-лері) көрсетіледі);
________________________________________________________________ қызметтері** бойынша
(қызметтердің атауы көрсетіледі)
медициналық көмектің мынадай:
______________________________________________________________________________________________________________________________________ нысанына (-дарына) өтініш береді. (денсаулық сақтау субъектісі/бірлесіп орындаушы көрсетуге үміткер медициналық көмектің нысаны (-дары) көрсетіледі)
3. Көрсетілген медициналық қызметтер ____________________________________________
(облыстың, республикалық маңызы бар қаланың немесе астананың атауы)
көрсетіледі.
4. Осы өтініммен денсаулық сақтау субъектісі Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы «7» тамыздағы № 591 бұйрығымен бекітілген (Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 15604 болып тіркелген) Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде денсаулық сақтау субъектілерінен көрсетілетін қызметтерді сатып алу қағидаларында (бұдан әрі – Қағидалар) көзделген талаптар мен шарттарға сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерінің дерекқорын қалыптастыру рәсіміне қатысуға ниет білдіреді.
5. Осы өтініммен денсаулық сақтау субъектісі Қағидаларда тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерінің дерекқорына қосу үшін денсаулық сақтау субъектілеріне/бірлесіп орындаушыларға қойылатын талаптарды бұзушылықтардың жоқтығы мен ұсынылған мәліметтердің дұрыстығын растайды.
6. Қатысуға арналған өтінім:
1) денсаулық сақтау субъектісінің осы Қағидаларда белгіленген талаптар мен шектеулерге сәйкестігін растайтын ол туралы мәліметтерді алуға келісімін;
2) ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде медициналық қызметтер көрсету және оларды көрсеткені үшін ақы төлеу талаптарымен хабардарлығын көрсету нысаны болып табылады.
7. Осы өтінімге мынадай құжаттар:
1) заңды тұлғаны мемлекеттік тіркеу (қайта тіркеу) туралы куәліктің көшірмесі (анықтама) немесе жеке кәсіпкер ретінде тіркеу туралы куәліктің көшірмесі (жеке тұлғалар үшін);
2) жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесі (жеке тұлға үшін);
3) медициналық қызметпен айналысуға арналған лицензиялардың және оларға тиісті медициналық қызметтерді көрсету құқығын растайтын, оның ішінде денсаулық сақтау субъектісінің немесе оның өкілдігінің (өкілдік қатысуға арналған өтінім берген жағдайда) өндірістік базасының орналасуы туралы қосымшалардың көшірмелері;
4) осы өтінімдегі қосымшаға сәйкес денсаулық сақтаудың ақпараттық жүйелерін жүргізуге уәкілетті жауапты адамдар туралы мәліметтер қоса беріледі.
____________________________________________________________/___________________
(денсаулық сақтау субъектісі/бірлесіп орындаушы басшысының лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), қолы)
Мөрдің орны (бар болса)
Толтырылған күн ______________
Ескертпе:
*- көрсетілетін қызметтерді сатып алу шарты бойынша ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық субъектісі немесе ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде медициналық көрсетілетін қызметтерді сатып алу шарты бойынша қызметтер берушінің міндеттемелерінің бір бөлігін көрсетуге үміткер бірлесіп орындаушы толтырады;
** - жоғары технологиялық медициналық қызметтерді, консультациялық-диагностикалық қызметтердің жекелеген түрлерін (медициналық қызметтердің қымбат тұратын түрлерін және басқаларын) көрсетуге қатысуға арналған өтінімді берген кезде көрсетіледі.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге үміткер денсаулық сақтау субъектілерінің дерекқорын қалыптастыру рәсіміне қатысуға арналған өтінімге
қосымша
Нысан
Денсаулық сақтаудың ақпараттық жүйелерін жүргізуге уәкілетті
жауапты адамдар туралы мәліметтер
_______________________________________________________________(денсаулық сақтау субъектісінің атауы)
Р/с №
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
Лауазымы
Жеке сәйкестендіру нөмірі
Ақпараттық жүйенің атауы
1
2
3
4
5
Басшы __________________________________________________________________
(қолы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса))
Мөрдің орны (бар болса)
Толтырылған күні ______________